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福建银保监局 福建省医疗保障局 省地方金融监督管理关于规范定制

  各银保监分局,各设区市医保局、金融监管局(金融办),平潭综合实验区社会事业局、财政金融局,各保险公司省级分公司,省及各地市保险行业协会:

  为完善我省多层次医疗保障体系,满足人民群众多元化医疗保障需求,进一步提升基本医保参保人员的保障水平,促进定制医疗保险产品的规范开发和运营,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号),中国银保监会、国家发展改革委等 13 部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》(银保监发〔2020〕4号),《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(银保监办发〔2021〕66号)及《关于印发福建省促进社会服务领域商业保险发展实施方案的通知》(闽银保监发〔2020〕105号)精神,结合福建实际,现就推进定制型商业医疗保险(以下简称定制医疗保险)规范发展,完善我省多层次医疗保障体系提出以下指导意见。

  坚持以人民健康为中心,加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的多层次医疗保障体系,充分发挥定制医疗保险在提升群众医疗保障方面的作用,实现与基本医保有效衔接补充,降低参保群众就医负担,切实增强人民群众幸福感、获得感、安全感。

  本指导意见中定制医疗保险是指按照“政府引导、自愿参保、商业运作、定位补充、投赔便捷”的总体要求设计的商业医疗保险。开展定制医疗保险工作,应遵循以下原则:

  (一)坚持普惠性。坚持定制医疗保险按照覆盖群体广泛、保障水平适度、投保理赔便捷、价格适合大众的要求,面向全体基本医保参保人员(含在闽港澳台同胞),并鼓励各保险机构通过有效管理降低经营成本,让惠于民。

  (二)坚持衔接性。坚持定制医疗保险衔接补充基本医保的定位,重点保障基本医保政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外的费用,突出保大病、保重病、保目录外的特点,保障方案契合当地群众实际医疗保障需求。

  (三)坚持市场化。坚持政府鼓励发展、群众自愿参保、保险企业自负盈亏原则,遵循商业健康保险经营规律,以风险可控、保本微利为运营导向,建立科学、合理的定价机制,价格关联保险责任、免赔额、赔付比例和赔付限额,动态调整保费,实行市场化运作,反对恶性竞争和无序发展。

  (四)坚持可持续。坚持可持续发展导向,鼓励推出长期保障方案。保险机构在定制医疗保险产品的设计开发和管理方面应严格遵守监管制度,基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模,做好保费测算和保障方案制定,并按照银保监会有关规定进行产品备案。同时,应根据实际赔付经验,对产品定价进行回溯、分析,适时调整费率或保障方案。

  (一)支持产品开发。各级医疗保障部门在确保信息安全的前提下,为保险机构开展产品设计、精算校验、产品回溯提供必要的数据支持,提升定制医疗保险产品的精准性和合理性。鼓励保险机构设计全省统筹的保险产品,同时可针对各地市群众差异化医疗保障需求,设计差异化保险保障责任和产品定价。

  (二)强化政策支持。允许参保人员使用个人账户资金为本人购买定制医疗保险产品,或使用个人账户资金设立家庭共济账户为家庭共济成员购买定制医疗保险产品。已购买定制医疗保险的参保人申请退保的,应退保费按规定从原支付渠道退回,其中个人账户金额部分应当划转回原扣款医保个人账户内,除个人账户已销户或冻结等特殊情况不得提取现金。

  (三)提升服务能力。保险机构应完善定制医疗保险与基本医保的数据联动,鼓励通过政府便民服务平台和保险机构服务平台(包括APP或微信公众号等),全面实施“线上参保”,网上生成电子保单或电子保险凭证,一人一单(证);医疗保障部门将符合保障重特大疾病和罕见病要求的合规产品的赔付与医保结算系统有效对接,实现线上自动理赔,探索“一站式”结算;鼓励保险机构提供“线上问诊”“门诊预约”“健康档案”等健康管理服务,提高参保群众感知度、满意度。

  (四)规范宣传推广。坚持名实相符、准确规范的宣传,不得进行虚假、夸大、误导宣传,强化基本医保的基础支撑性作用,不得贬损基本医保。各级相关部门可根据职责为合规定制医疗保险产品的宣传推广提供支持。

  (五)助力以惠促融。鼓励在闽的港澳台同胞投保定制医疗保险。各经营保险机构在投保、服务、理赔等方面对包括港澳台同胞在内的所有参保人采取同等标准,鼓励保险机构探索港澳台同胞境内外医疗保险服务对接,提升参保服务体验。

  (一)统一思想认识。各级相关部门要切实把思想统一到建设完善我省多层次医疗保障体系上来,充分认识发展定制医疗保险对提升群众医疗保障水平的重要意义,主动自觉采取有效措施,确保定制医疗保险工作落到实处。

  (二)明确责任分工。各级银保监部门应统筹推进定制医疗保险工作,加强与相关部门的沟通协作,依法对定制医疗保险实施监督管理,指导省及各地市保险行业协会组织保险机构做好产品开发、宣传推广、理赔服务、行业自律、风险预警等相关工作。各级医疗保障部门应积极为合规定制医疗保险产品开发、线上自动理赔提供数据信息支持,为保险机构核保核赔提供便利,协助完善服务体系建设。各级地方金融监管部门应结合实际,从更好满足人民群众的社会保障需求出发,协助宣传推广定制医疗保险。省及各地市保险行业协会充分发挥自律组织作用,组织参与属地保障方案拟定,探索建立定制医疗保险服务规范,引导保险机构依法合规开展业务。各保险机构要对定制医疗保险业务进行审慎评估,健全完善各项内部管理制度,加强专业能力建设,运用科技手段提升运营管理能力,增强风险控制能力,强化对合作的保险中介机构、第三方平台的管控。

  (三)强化风险防范。在加强政府引导、鼓励发展的同时,相关部门应建立健全长效监管机制,有效防范信息和廉政等风险,对保险机构的运营要加强风险预警,不断创新监管理念,转变监管方式,丰富监管手段,同步落实风险防范与规范发展。

  (四)加强沟通协调。各级银保监部门、医保部门和地方金融监管部门根据各自职责开展工作,加强沟通协调,强化对定制医疗保险的指导和监管。开展定制医疗保险业务的保险机构应于每年3月31日前将有关产品的开发、回溯、运营销售等情况向三部门报告。查澳门六合天天彩现场直播